Dolor-Med Strona Główna

 

bólową z określonego obszaru ciała.

 

W zależności od miejsca podania ŚZM rozróżniamy znieczulenie:
1.    neuraxialne – blokady centralne, w których blokowane są korzenie nerwowe, największy obszar znieczulenia,
2.    splotu nerwowego – o dużym obszarze znieczulenia pokrywającym się zwykle z obszarami unerwienia kilku nerwów,
3.    nerwu czuciowego – zakres znieczulenia pokrywa się zwykle z obszarem unerwienia danego nerwu,
4.    nasiękowe – blokada znajdujących się w tkance podskórnej i skórze zakończeń nerwowych nerwów czuciowych zaopatrujących dany wycinek powłok ciała.
Towarzyszącej blokadzie przewodnictwa nerwowego w nerwach czuciowych (bólowych) towarzyszy zwykle blokada w nerwach przewodzących inny rodzaj informacji nerwowej. I tak dochodzić może  do wyłączenia czucia głębokiego (ucisku, nacisku, położenia), ale również do blokady ruchowej w znieczulonym obszarze za sprawą zahamowania transmisji nerwowej w odpowiednio nerwach czucia głębokiego oraz  ruchowych. Zastosowanie  mniejszych stężeń ŚZM może zmniejszyć ryzyko znieczulenia innych poza nerwami przewodzącymi czucie powierzchowne i ból. Taką praktykę stosuje się w analgezji pooperacyjnej, kiedy nie ma konieczności stosowania blokady ruchowej czy też czucia głębokiego.
Znieczulenie regionalne polega na podaniu w okolicę nerwów leków, które czasowo blokują przewodnictwo nerwowe. Powoduje to zniesienie czucia bólu i temperatury oraz może unieruchomić znieczulone kończyny.

Istnieje kilka rodzajów znieczulenia regionalnego:
mogą być to blokady centralne (dolędźwiowe), czyli znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe oraz blokady nerwów obwodowych. Podczas zabiegu chory może być zupełnie przytomny lub - jeżeli sobie życzy - może spać płytkim snem. Znieczulenie może być wykonane jednorazowo (pojedyncza dawka leku) albo tez w okolice nerwu może zostać założony cienki cewnik. Przez cewnik ten mogą być wielokrotnie podczas długotrwałych zabiegów lub porodu podawane leki znieczulające, a w okresie pooperacyjnym - środki znoszące ból, które jednocześnie nie wywołują znaczącej blokady ruchowej.

Blokada centralna - znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe) polega na podaniu miejscowo działających leków znieczulających do przestrzeni otaczających rdzeń kręgowy, gdzie przebiegają korzenie nerwowe.

Znieczulenie podpajęczynówkowe
w odróżnieniu od zewnątrzoponowego wykonuje się bardzo cienką igłą, ilość środka znieczulenia miejscowego jest dużo mniejsza, a czas działania krótszy. Niedogodnością tego znieczulenia jest to, że pacjent musi pozostać po zabiegu w pozycji leżącej przez okres kilku najbliższych godzin po zabiegu. Nie wolno wstawać, ani siadać. W czasie znieczulenia podpajęczynówkowego pacjent z reguły nie śpi. Gdy pożądane jest uzyskanie snu, wtedy znieczulenie podpajęczynówkowe jest łączone albo z sedacją (uzyskuje się wtedy uspokojenie pacjenta i b. płytki sen) albo z płytkim znieczuleniem ogólnym (uzyskuje się sen). Znieczulenie podpajęczynówkowe może również obejmować jedną kończynę dolną, ale wówczas pacjent po podaniu leku musi leżeć na boku przez około 10-15 minut.

Znieczulenie zewnątrzoponowe
wymaga użycia grubszej igły koniecznej do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej, ale dzięki temu możliwe jest wprowadzenie przez igłę specjalnego bardzo cienkiego cewniczka plastikowego, przez który można podawać środki znieczulenia miejscowego nawet w okresie pooperacyjnym.

Powikłania:
Blokada centralna jest znieczuleniem dużo bardziej bezpiecznym niż znieczulenie ogólne. Najczęściej zdarzającym się powikłaniem są bóle głowy. Bóle te ustępują po nawodnieniu kroplówkami i leżeniu. Często dochodzi do spadków ciśnienia krwi, które mogą być źle tolerowane przez osoby z wysokim ciśnieniem. Zadaniem anestezjologa jest pilnowanie, aby do takich spadków nie doszło w czasie znieczulenia i ewentualne ich wyrównywanie. Innym powikłaniem mogą być bóle pleców w miejscu wkłucia. Poważniejszym powikłaniem może być krwiak w okolicy, w której podaje się lek znieczulający z ubytkami neurologicznym - w praktyce powikłanie bardzo rzadkie. Wbrew obiegowym opiniom najpoważniejsze powikłanie - niedowład lub porażenie nóg - zdarzają się niezmiernie rzadko. Sporadycznie po blokadach zdarzają się przypadki krótkotrwałego podwójnego widzenia (zwłaszcza przy spoglądaniu w bok) lub niewielkie obszary przeczulicy skórnej i mrowienia. Wszystkie te powikłania zazwyczaj ustępują samoistnie lub po krótkim leczeniu.

Opis znieczulenia regionalnego centralnego

Przed wykonaniem znieczulenia podłączana jest kroplówka, następnie chorego układa się w pozycji na boku lub siedzącej (zależnie od jego stanu i przyzwyczajeń anestezjologa). Lekarz anestezjolog trzykrotnie myje plecy środkiem dezynfekującym, bada dokładnie kręgosłup i znieczula skórę (małe ukłucie i niewielkie szczypanie). Następnie specjalna igłą wkłuwana jest głębiej, co chory odczuwa jak popychanie "na tępo" palcem na przykład w udo. Po wprowadzeniu igły w odpowiednie miejsce w kręgosłupie podawany jest lek, a niekiedy zakładany cieniutki cewnik, który - po usunięciu igły - przymocowuje się plastrem do skóry, a jego końcowkę wyprowadza na ramię. Chorego układa się w pozycji, zapewniającej odpowiednie rozprzestrzenianie się środków znieczulających (zwykle leżącej z lekko pochylonym w dół wezgłowiem stołu operacyjnego lub na boku - jeżeli operacja dotyczy np. jednej nogi). Po 5 - 30 min (zależnie od rodzaju blokady) okolica blokowana staje się drętwa i bez czucia. W tym czasie może dojść do przejściowych spadków ciśnienia krwi, przed czym zabezpiecza szybki dożylny wlew płynów. Część pacjentów - zwłaszcza kobiet znieczulanych do cięć cesarskich - może odczuwać nudności lub wymiotować (wynik pobudzenia n. błędnego na skutek spadku ciśnienia tętniczego). Przewodzenie w nerwach przerywane jest w sposób odwracalny - po 2 - 6 godzinach od wykonania znieczulenia wraca czucie w blokowanej części ciała - ale też wraca odczuwanie bólu w ranie pooperacyjnej.

Blokady nerwów obwodowych (na przykład splotu ramiennego przy operacjach ręki). Polegają na podaniu leku przerywającego przewodzenie we włóknie nerwowym w okolicę nerwu lub splotu nerwowego. Ze względu jednak na dużą zmienność położenia nerwów obwodowych lekarz musi mieć bezwzględną pewność, że lek wstrzykiwany jest we właściwe miejsce. Z tego powodu do lokalizacji nerwów stosuje się specjalne igły połączone ze stymulatorem nerwowym, który pozwala na bezpieczne zbliżenie się do nerwu nie powodując jego uszkodzenia, a także ultrasonograf dzieki któremu możliwe jest precyzyjne umiejscowienie igły i podanie leku znieczulającego. Samo podawanie leku odbierane jest jako "rozpieranie" i jest nieprzyjemne tylko przez pierwsze sekundy. Te blokady również dają bezruch, brak czucia dotyku, ciepła i zimna w blokowanej okolicy, często jednak trwają one dłużej niż blokady dolędźwiowe (nawet do kilkunastu godzin). Zaletą znieczulenia splotów i nerwów obwodowych jest duże bezpieczeństwo metody (małe prawdopodobieństwo powikłań, niska toksyczność leków). Największym zagrożeniem jest podanie leku do naczynia krwionośnego, co może doprowadzić do utraty przytomności, drgawek, zaburzeń pracy serca, nawet śmierci. Zabezpieczeniem przed tym jest bardzo powolne podawanie leku z okresowym sprawdzaniem, czy końcówka igła nie przesunęła się do naczynia. Problemem może być także zablokowanie innych nerwów, przebiegających w okolicy podawania leku. Przy blokadzie splotu ramiennego może się to objawić chrypką, rozszerzeniem źrenicy po stronie blokowanej i zaczerwienieniem twarzy oraz przejściowymi trudnościami z nabraniem głębokiego wdechu. Objawy te są przemijające - trwają maksymalnie tak długo, jak długo trwa blokada. O możliwości ich wystąpienia anestezjolog zawsze powiadamia pacjenta.Jak często zdarzają się niepowodzenia przy wykonywaniu blokad (znieczulenie "nie wyszło")? W blokadach dolędźwiowych są to wartości poniżej jednego procenta, w blokadach nerwów obwodowych - kilka procent, zależnie oczywiście od doświadczenia anestezjologa i stosowanego przez niego sprzętu pomocniczego (stymulatory nerwów, USG). Zdarza się, że z powodu na przykład zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i nieprawidłowego rozprzestrzeniania się leków blokada wychodzi "w łaty" (w okolicy operowanej miejsca znieczulone obok niepełnie znieczulonych lub nieznieczulonych). W takim przypadku - zależnie od rodzaju operacji i wielkości "łat" - albo przeprowadza się dodatkowo znieczulenie ogólne z intubacją, albo podaje dożylnie małe dawki leków uspokajających i przeciwbólowych.

Specyficznym rodzajem znieczulenia regionalnego jest tzw. znieczulenie odcinkowe dożylne (blokada Biera, IVRA – intravenous regional anaesthesia). Polega ono na podaży ŚZM przez założoną obwodowo dożylnie kaniulę w znieczulanej kończynie podczas równocześnie zastosowanego ucisku (opaski uciskowej) powyżej założonej kaniuli uniemożliwiającej „ucieczkę" środka znieczulającego z danej kończyny. Jest to bardzo popularny sposób znieczulania zwłaszcza w mniejszych zabiegach operacyjnych przeprowadzanych na kończynach, których czas nie przekracza zwykle 1 godziny. Wadą tego znieczulenia jest szybki powrót czucia w tym również bólu po usunięciu opaski uciskowej przywracającej kończynie krążenie krwi, a tym samym „wypłukanie" ŚZM z obszaru znieczulenia.

Znieczulenie przykręgowe – jest rodzajem znieczulenia regionalnego obwodowego i w zależności od miejsca zastosowania (odcinek piersiowy czy lędźwiowy) znieczuleniu będą podlegać inne struktury nerwowe. I tak w blokadzie przykręgowej w odcinku piersiowym, znieczuleniu podlegają nerwy międzyżebrowe wraz ze swoimi gałązkami, pień współczulny oraz zwóje rdzeniowe korzeni tylnych. Część ŚZM podana do przestrzeni przykręgowej może penetrować do przestrzeni zewnątrzoponowej wywołując znieczulenie centralne zwykle dotyczące jednej strony ciała. W odcinku lędźwiowym blokada ta zwana Psoas Compartment Block wykonywana jest głównie celem zablokowania nerwów tworzących splot lędźwiowy unerwiających dolne partie podbrzusza, pachwin, przedniej i bocznej powierzchni oraz częściowo przyśrodkowej powierzchni ud.

Znieczulenie śródopłucnowe i śródotrzewnowe polegają na podaży ŚZM do odpowiednich jam ciała celem blokady przebiegających w sąsiedztiw opłucnej i otrzewnej nerwów nieczulających klatę piersiową i powłoki brzuszne.

Wykonywanie znieczuleń regionalnych odbywa się z zastosowaniem odpowiedniego sprzętu, na który sklada się: igła, strzykawka oraz specjalne cewniki , które implementuje się w odpowiednie miejsca celem długotrwałej podaży środków znieczulenia miejscowego. Do lokalizacji struktur nerwowych służą stymulatory nerwowe a ostatnio coraz większym zainteresowaniem cieszy się ultrasonografia, która przyczyniła się do podniesienia jakości znieczuleń ale też ich bezpieczeństwa.
Znieczulenie regionalne wykonuje się z zachowaniem aseptyki w pomieszczeniach do tego przeznaczonych. Miejsce nakłucia jest dezynfekowane odpowiednimi środkami a następnie dodatkowo znieczulane. Środki znieczulające same w sobie powodują na początku nieznaczne szczypanie, po czym następuje okres braku czucia w znieczulanym obszarze. Czas trwania blokady jest różny w zależności od zastosowanej metody znieczulenia, rodzaju leku znieczulającego a także wielkości dawki (objetości) podanego środka.
Niekorzystnymi cechami znieczulenia regionalnego jest konieczność wykonania iniekcji, ale również dla niektórych pacjentów problemem jest sam fakt braku czucia w znieczulonym obszarze zwłaszcza w przypadku blokad centralnych, które obejmują swoim zasięgiem największy obszar. Z innych powikłań to rzadko zdarzające się reakcje toksyczne na środki znieczulenia miejscowego, czy też uszkodzenie struktur nerwowych w trakcie wykonywania blokady. W celu ograniczenia ilości powikłań w ostatnim okresie czasu wprowadzono do praktyki ultrasonografy (USG) do lokalizacji struktur nerwowych. Dzięki temu wykonujący znieczulenie anestezjolog może zastosować mniejszą ilość ŚZM do wywołania blokady, ale również może uniknąć podaży tego środka do naczynia krwionośnego czy też samego nerwu.
Zaletą znieczulenia regionalnego jest z pewnością brak konieczności znieczulenia ogólnego wraz z występującymi z nim możliwymi następstwami. W sytuacjach, kiedy znieczulenie ogólne jest z różnych wzgledów wskazane, wykonanie dodatkowo znieczulenia regionalnego pozwala u pacjenta na kontrolę dolegliwości bólowych po zabiegu, zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale przede wszystkim zapobiega niekorzystnym następstwom przetrwałego bólu oraz CRPS (zespół wieloobjawowego bólu miejscowego).